Nom de famille *
Prénom *
Date naissance *
No assurance maladie
Expiration
Adresse *
Ville *
App.
Code postal *
Tel - maison
Tel - travail
Tel - cellulaire
Référé par
Nom du responsable (si le patient est mineur)
RôlePèreMèreTuteurAutre
Courriel *
Occupation
Assurance dentaireouinon
Compagnie
No police
No certificat
Nom de l’assuré
Date de nais. De l’assuré
Êtes-vous présentement sous les soins d’un médecin ?ouinon
Nom de votre médecin :
Specialité :
Fréquence des suivis :
Raison :
Avez-vous été hospitalisé depuis les 2 dernières années ? ouinon
Année :
Faites-vous usage de tabac, Vapoteuse, Drogue, Alcool ?ouinon
Précisez:
Fréquence de l’usage :
Femme
Êtes-vous enceinte ?ouinon
Combien de semaines
Prenez -vous des anovulants ?ouinon
Êtes-vous ménopausée ?ouinon
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de :
Troubles cardiaques (Infarctus, Angine, Arythmie, Souffle au coeur, Endocardite, Valvulopathie)ouinon
Troubles de la tension artérielle (Haute ou Basse)ouinon
Troubles vasculaires (ACV, Thrombophlébite)ouinon
Troubles sanguins (Hémophilie, Anémie, Mononucléose)ouinon
Troubles pulmonaires (Asthme, Emphysème, Tuberculose, MPOC)ouinon
Troubles Hépatiques (Jaunisse, Hépatite A, B, C, Cirrhose)ouinon
Troubles digestifs (Reflux gastriques, Ulcère d’estomac, Maladie de Crohn)ouinon
Troubles thyroïdiens : (Hypothyroïdie / Hyperthyroïdie)ouinon
Troubles Rénaux (Insuffisance rénale, Pierre aux reins)ouinon
Troubles neurologiques (Épilepsie, Parkinson)ouinon
Sclérose en plaques ?ouinon
Troubles cognitifs et d’apprentissage (THA, TDAH, Autisme, TED)ouinon
Troubles psychiatriques (Dépression, Anxiété, Schizophrénie, bipolarité)ouinon
Maladies inflammatoires (Arthrite, Arthrite Rhumatoïde)ouinon
Ostéoporose ?ouinon
Prévention/traitement (par comprimés) ?ouinon
Injection annuelle ou mensuelle ?ouinon
Infections transmissibles par le sang et la salive (ITSS/MTS)ouinon
Précisez l’infection :
Êtes-vous séropositif (VIH)ouinon
Fièvre Rhumatismaleouinon
Diabète (Type I ou Type II)nonType IType II
Sinusite, Rhinite chroniqueouinon
Problème oculaire (Glaucome)ouinon
Cancer (tumeur)ouinon
Traitements : (Chemotherapy/Radiotherapy) ?
Avez-vous déjà subi une greffe ?ouinon
Année
Localisation
Avez-vous une ou des prothèses articulaires ? (Hanche, genou) ouinon
Depuis combien d’années
Suivez-vous une diète spéciale ?ouinon
Êtes-vous atteint du syndrome d’immunodéficience acquise ?ouinon
Avez-vous des maux de tête fréquents, migraines, Maux d’oreilles ?ouinon
Perte de conscience, vertiges ouinon
Ronflement ou Apnée du sommeilouinon
Avez-vous un CPAP ? ouinon
Perte ou Gain de poids anormale, Anorexie, difficulté à avalerouinon
Fatigue ou Stress importantouinon
Problème de peau (Psoriasis, Eczéma, Autre)ouinon
Rhume des foins / Allergies saisonnièresouinon
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?ouinon
Prenez-vous ou avez-vous déjà eu recours à la prise de bisphosphates pour traiter une maladie ?ouinon
Prenez-vous des médicaments, produits naturels ou homéopathiques ?ouinon
Informations sur les médicaments, produits naturels ou homéopathiques
Nom du médicament
Mg/jour
Maladie traitée
Avez-vous déjà eu une réaction allergique aux produits suivants :
Latexouinon
Aspirine / Ibuprofène / Acétaminophèneouinon
Pénicillineouinon
Sulfamidesouinon
Codéineouinon
Iodeouinon
Anesthésie localeouinon
Alimentsouinon
Autres
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé. Initial du patient:
Je m’engage à contacter le Centre Dentaire Griffin au moins 48 heures à l’avance si l’heure ou la date de mon rendez-vous devait être modifié. (Ce temps vous est réservé. Des frais de 60$ pour chaque heure perdu seront appliqués à votre solde pour le non-respect du rendez-vous.). Initial du patient:
