Patient
Âge
1. Que pouvons-nous faire pour vous ? (Exemple : 'Vérification et nettoyage', 'Je veux que mes dents soient belles', 'J'ai du mal à mastiquer'...)
2. À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste pour un examen vraiment complet, détaillé et précis ?
3. Vous souvenez-vous du nom de votre dentiste précédent ? (Nous ne contacterons PAS votre ancien dentiste. Si vous ne le savez pas, veuillez laisser le champ vide)
4. Lors de votre dernier examen, y avait-il des travaux qui n'étaient pas terminés ou des choses qu'il restait à « surveiller » ?
5. À quelle fréquence passez-vous habituellement votre examen dentaire ?
6. Y a-t-il une raison particulière pour laquelle vous changez de dentiste ?
7. Sur une échelle de 0 à 10, quel est votre niveau de peur ou d'anxiété face à la dentisterie ? —Please choose an option—012345678910
8. Y a-t-il quelque chose en particulier qui vous inquiète ou vous dérange chez le dentiste ?
9. Avez-vous des dents sensibles à : ChaudFroidSucréAcidesPressionMasticationAucun
10. La nourriture reste-t-elle coincée entre les dents ou la soie dentaire brise-t-elle ou s'accroche-t-elle à certains endroits ? ouinon
Expliquez:
11. Avez-vous des obturations qui sont tombées ou qui se sont fissurées ? ouinon
12. Vos gencives saignent (même un peu) ?ouinon
Quand? au brossageen utilisant la soie dentaire
13. À quelle fréquence en moyenne vous brossez-vous les dents et passez-vous la soie dentaire ?
Brossage
Soie dentaire
Rince bouche
D'autres équipements ? ("hydropulseur, brossettes interdentaires")
14. À votre connaissance, y a-t-il un membre de votre famille qui a eu une maladie des gencives ? ouinon
15. Êtes-vous confiant de votre haleine ou avez-vous parfois un mauvais goût dans la bouche ? ouinon
16. Vous empêchez-vous de mâcher des aliments durs ? ouinon
17. Avez-vous l'impression de grincer ou de serrer les dents ? ouinon
18. Avez-vous l'impression qu'il ne ferme pas égal ? ouinon
19. Vos dents sont usées, fissurées ou transparentes ? ouinon
20. Est-ce que votre mâchoire se bloque, craque ou fait du bruit lorsque vous mâchez ou bâillez ? ouinon
21. Vos dents ou votre mâchoire sont sensibles le matin ? ouinon
22. Avez-vous eu un traitement orthodontique (broches) et quelles sont/étaient les rétentions ? ouinon
23. Êtes-vous satisfait de l'aspect esthétique de vos dents ou souhaitez-vous améliorer quelque chose ? ouinon
24. Vos dents ont-elles été blanchies ? ouinon
Quand?
Comment?
25. Êtes-vous satisfait du résultat? ouinon
26. Y a-t-il autre chose dont vous voudriez discuter ? ouinon
